如何正确地看待HFNC的临床定位?

近年来，随着数项里程碑式的研究发表，经鼻高流量氧疗HFNC)设备的改进、创新和普及，HFNC在成人患者中的应日趋广泛，由于成人患者中HFNC的临床应用时间较短，应用验比较有限，相关研究和报道较少，目前有关HFNC的应用指尚无统一标准，总的来说，HFNC主要适用于大多数轻、中度性I型呼吸衰竭的患者、部分轻度I型呼吸衰竭患者以及部分性呼吸衰竭患者。

对于急性呼吸衰竭患者，患者病情的严重程度不同，既往我可以选择不同的呼吸支持手段，从经鼻低流量氧疗，高浓度面氧疗，无创通气、有创通气和ECMO人工心肺支持。HFNC油独特的生理学效应，可应用于在呼吸衰竭的早期干预，避免发为危及生命的呼吸衰竭;也可以应用于呼吸衰竭缓解期，用助早期撤机，有可能替代经鼻低流量氧疗和高浓度面罩氧疗，分替代无创通气治疗。但应注意对于有明确有创通气指征或因高碳酸血症而具有明确无创通气指征的患者，除非患者拒绝或重不耐受以外，不应将HFNC作为常规治疗来替代有创通气威训通气。

目前尚未明确HFNC应用的禁忌范围，对于大多数患者早期使用HFNC可能都是有益的，但应注意，特别是对于危重症者。需要密切病情变化，尽早评估疗效，决定是否延续或更换治疗方案。HFNC失败后往往需要直接选择有创通气，有研究发现HFNC超过48小时仍不能改善患者病情时，再进行气管插管，这可能延误插管而导致患者预后恶化。

目前关于HFNC在慢性呼吸衰竭中应用的经验和研究非常有限，有研究观察了HFNC在108例COPD或支气管扩张患者的疗效，发现使用HFNC的患者急性发作频率明显降低，生活质量和肺功能都明显改善。国内一项研究也发现，慢阻肺患者使用HFNC后在氧疗舒适度、气道高反应性及咳痰方面均优于普通氧疗患者。虽然HFNC在慢性呼吸衰竭的应用仍有待研究，但至少对于存在分泌物引流障碍的慢性呼吸衰竭患者，使用HFNC很可能从中受益。

是否选择HFNC，需要对患者呼吸衰竭的类型和严重程度、基础疾病、意识状态、是否存在多器官功能损害等多种因素进行评估，也与应用者的经验和治疗人力、设备条件有关，临床上采用“尽早试用-观察反应”的动态决策策略可能使大多数患者从中获益。(金洪，代冰)